Ischämischer Schlaganfall

Der Schlaganfall ist ein akutes cerebrovaskuläres Ereignis, das mit einem konsekutiven neurologischen Defizit einhergeht. Nach ätiologischen Aspekten kann ein hämorrhagischer von einem ischämischen Schlaganfall unterschieden werden.

Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache einer dauerhaften Behinderung in Industrieländern. Er belegt den sechsten Platz in der Todesursachenstatistik in Deutschland. Die Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls liegt bei 160-240 je 100 000 Einwohner pro Jahr.

Zu Beginn einer Durchblutungsstörung ist es relevant zwischen Infarktkern und Penumbra zu unterscheiden. Der Infarktkern ist Gewebe, das strukurell bereits so stark geschädigt ist, dass es auch durch eine Reperfusion nicht mehr zu retten wäre. Die Penumbra besteht aus Gewebe, dessen Zellen durch die Hypoperfusion bedroht sind ebenfalls unrettbar unterzugehen. Je weiter die Zeit nach Gefäßverschluss voranschreitet, desto mehr nimmt der Anteil der Penumbra ab, gleichzeitig wächst der Infarktkern. Deshalb gilt: time is brain.

14-30% aller ischämischer Schlaganfälle sind kardio-embolischer Ätiologie [4]. Ursache der Entstehung kardialer Thromben ist vor allem das Vorhofflimmern. Selten kommt es auch zu paradoxen Embolien aus dem systemischen venösen Kreislaufs in arterielle hirnversorgende Gefäße auf Grund eines persistierenden Foramen Ovale (PFO). Darüber hinaus können sich an Plaques der Gefäßwände arterieller hirnversorgender Gefäße selbst Thromben bilden und zu arterio-arteriellen Thrombembolien in distale Gefäße führen. Auch im falschen Lumen von Dissektionen arterieller Gefäße können Thromben entstehen [5]. Erkrankungen des Gerinnungssystems selbst können ebenfalls zur Entstehung von Thromben beitragen. Als häufigste seien hier das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und die Aktivierte-Protein-C-Resistenz (z.B durch eine Faktor-V-Leiden-Mutation), genannt.

Am häufigsten ist die arteriosklerotisch bedingte Makro-angiopathie Ursache einer Verengung eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes [3]. Ein fester Grad der Lumeneinengung bis zur Symptomentstehung kann hierfür nicht angegeben werden, da auch ein kompletter Gefäßverschluss, wenn er langsam genug entsteht, durch Kollateralen gut kompensiert sein kann.

Zu einer apoplektiformen Lumeneinengug können Gefäßdissektionen führen. Diese können traumatisch, im Rahmen einer Grunderkrankung (z.B. Ehlers-Danlos-, Marfan-, Fibrodysplasie-Syndrom), idiopatisch oder auch iatrogen verursacht auftreten [5]. Wie bereits zuvor erwähnt, können Dissektionen auch sekundär embolische Infarkte verursachen. Insbesondere das Auftreten von Schlaganfällen bei jungen Patienten, in untypischer Lokalisation oder multifokaler Lokalisation sollte an angeborene oder erworbene Gefäßerkrankungen denken lassen. Als wichtigste erworbene Erkrankung seien die Vaskulitiden genannt, deren Auftreten rheumatologisch, infektiös, parainfektiös oder auch idiopathisch bedingt sein kann. Angeborene Arteriopathien sind die Moya-moya-Erkrankungen oder die CADASIL.

Als wichtiger Vertreter soll hier die globale Hypoperfusion genannt werden. Diese kann aus jeder Form des Schocks sowie im Extremfall des Kreislaufstillstands resultieren. Ischämien sind in diesem Fall typischerweise zunächst dort am stärksten ausgeprägt, wo Grenzzonen zwischen den Gefäßgebieten existieren (sog. Grenzzoneninfarkte) als auch in Gebieten der größten Vulnerabilität (vor allem Basalganglien und Hippocampus). Mischtypen aus ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall entstehen bei Sinus- oder Hirnvenenthrombosen, welche einerseits eine Stauungsblutung und andererseits eine Ischämie durch Ödembildung verursachen.

Der Schlaganfall ist ein akutes cerebrovaskuläres Ereignis mit plötzlichem Beginn. Der zeitliche Ablauf des Symptombeginns lässt bereits erste Schlüsse auf die Ätiologie zu. So führen Thrombembolien meist zu einem Gefäßverschluss. Ischämien embolischer Genese verursachen daher das klinische apoplektiforme Vollbild. Danach kommt es meist zu einer geringen Symptombesserung durch eine durch die Ischämie verursachte maximale Vasodilatation in Kollateralkreisläufen [6,7].

Thrombotische Ischämien dagegen können einen stotternden Beginn zeigen. Auf Grund der hämodynamischen Wirkung einer thrombotisch verursachten Gefäßstenose ohne Verschluss kann es blutdruckabhängig zu einer fluktuierenden Klinik kommen. Über eine langsame Größenzunahme des Thrombus entwickeln sich Symptome über Stunden bis Tage zum klinischen Vollbild. Auch ein akuter Gefäßverschluss ist nach Plaqueruptur jedoch möglich. Wichtig ist auch, differentialdiagnostisch sogenannte stroke-mimics in Betracht zu ziehen, d.h. Erkrankungen, die einem Schlaganfall ähnliche Symptome verursachen wie z.B. Todd’sche Paresen, metabolisch-toxische Enzephalopathien, Meningo-Enzephalitiden, oder funktionelle Störungen.

Die Diagnostik akuter cerebrovaskulärer Syndrome lässt sich in zwei Stufen einteilen.

Oberstes Ziel der Akutdiagnostik ist herauszufinden, ob der Patient für eine Revaskularisationstherapie in Frage kommt. Parallel zur Eigen- bzw Fremdanamnese sollte, um einen diagnostischen Zeitverlust zu vermeiden, eine Laboruntersuchung erfolgen. Auch Vorerkrankungen sollten möglichst vollständig erfasst werden wie z.B. ein bekanntes Vorhofflimmern, ein Diabetes mellitus, eine koronare Herzkrankheit oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Insbesondere hat die Eruierung des Symptombeginns wesentliche Bedeutung für anschließende therapeutische Maßnahmen. Es gilt eine Grenze von unter 4 einhalb Stunden für eine intravenöse Lysetherapie mittels „recombinant tissue plasminogen activator“, kurz rt-PA.

Die klinisch-neurologische Untersuchung kann helfen ein Syndrom zu diagnostizieren, welches eine weitere Eingrenzung auf eine mögliche Verdachtsdiagnose ermöglicht wie z.B. eine brachiofazial betonte Hemiparese als Hinweis auf ein Mediasyndrom. Das Ausmaß des neurologischen Defizits sollte mittels einer Schlaganfall-Skala dokumentiert werden: Hier stehtz.B. die National Institutes of Health Stroke Scala, kurz NIHSS zur Verfügung. Dies ermöglicht eine schnelle interne sowie interdisziplinäre Kommunikation mit Neuroradiologie, Neurochirurgie und Internisten. Ein 12-Kanal-EKG kann einerseits diagnostische Hinweise auf die Schlaganfallursache geben. Darüber hinaus können Schlaganfälle teils bedrohliche kardiale Rhythmusstörungen verursachen. Die Erfassung und Stabiliserung von Vitalparametern sind für die erfolgreiche Therapie jedes Schlaganfalls Voraussetzung [8].

Das erste Routinelabor sollte zur schnellen Diagnostik von Differentialdiagnosen bzw. Lyse-Kontraindikationen mindestens folgende Parameter enthalten: Blutbild, Gerinnungsparameter, Blutzucker, Elektrolyte und renale Retentionsparameter [8]. Standardmäßig muss ein kranielles CT durchgeführt werden, um ischämische von hämorrhagischen Läsionen zu unterscheiden. Besteht der klinische Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung, so ist die intravenöse Lysetherapie kontraindiziert. Bei unauffälligem CT muss eine Liquorpunktion zum definitiven Ausschluss durchgeführt werden. Wird eine hämodynamisch relevante Stenose vermutet, besteht ein schweres klinisches Syndrom (NIHSS > 10) oder wird eine Basilaristhrombose/-embolie vermutet, sollte eine Gefäßdarstellung erfolgen. In diesen Fällen kann ein invasives Blutdruckmanagement oder eine mechanische Rekanalisierung erforderlich sein [8]. Bei unklarem Zeitfenster kann zudem die Notwendigkeit einer Durchführung eines MRT bzw. Perfusionsbildgebung bestehen, um das Zeitintervall und die Therapieindikation zu klären [9].

Nach stationärer Aufnahme sollten Schlaganfallpatienten ein kontinuierliches Monitoring des neurologischen Status sowie von Vitalparametern mittels EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Temperatur und Atemfrequenz erhalten. Kommt es zu einer Verschlechterung des neurologischen Status kann eine Kontrollbildgebung indiziert sein. Darüber hinaus ist ein vaskulärer Status hirnversorgender Gefäße per Ultraschall oder CTbzw. MR-Angiographie unabdingbar, um mögliche ätiologische Stenosen aufzudecken. Die bildgebende Diagnostik mittels MRT kann relevante Informationen über das Verteilungsmuster ischämischer Läsionen liefern. Die weitere Diagnostik nach ischämischen Läsionen ist vielfältig und dient im Wesentlichen zur Klärung der Ätiologie. Hier ist besonders die Arteriosklerose zu beachten. Bei allen Patienten sollte eine Untersuchung auf eine diabetogene Stoffwechsellage, Lipidprofil und Blutgerinnung durchgeführt werden. Darüber hinaus kann, insbesondere bei unklarer Ursache, eine Diagnostik indiziert sein - bezüglich Koagulopathien, Vaskulitiden, rheumatologische Grunderkrankungen oder infektiologische Ätiologien beispielsweise durch Borrelien, Lues, VZV, CMV oder Hepatitis B/C.

Eine transösophageale Echokardiographie (kurz TEE) ist darüber hinaus indiziert, um eine mögliche kardiale Emboliequelle zu detektieren. Das Vorliegen eines persistierenden Foramen ovale (kurz PFO) kann bei klinischem Verdacht mittels TEE zuverlässig beurteilt werden. Darüber hinaus ist ein Langzeit-EKG bei einem Verdacht auf thrombogene Rhythmusstörungen, wie vor allem ein paroxysmales Vorhofflimmern indiziert [8]. In seltenen Fällen können ischämische Läsionen Ausdruck einer genetisch determinierten Erkrankung sein (z.B. CADASIL, M. Fabry oder MELAS). Eine toxikologische Diagnostik (z.B. Kokain) kann in Verdachtsfällen indiziert sein [8].

Die Akutbehandlung beinhaltet sowohl Basismaßnahmen als auch Maßnahmen zur Revaskularisation. Liegt ein ischämischer Schlaganfall weniger als 4.5 Stunden zurück, so ist die intravenöse Gabe von rt-PA die Therapie der Wahl [3,10]. Vor Gabe muss im CT ein hämorrhagischer Schlaganfall ausgeschlossen werden. Darüber hinaus müssen Kontraindikationen überprüft werden wie

• Ein ausgeprägtes Blutungsrisiko,v.a. bei Einnahme von Antikoagulanzien,
• eine Thrombozytopenie kleiner 100.000/ Mikroliter,
• Ösophagusvarizen,
• arterielle Aneurysmata,
• Gefäßmalformationen oder
• Neoplasien mit Blutungsrisiko sowie
• zurückliegende Punktion nicht komprimierbarer Blutgefäße.

Desweiteren stellen

• intrakranielle Blutungen,
• mögliche Subarachnoidalblutungen,
• ein Schlaganfall in den letzten 3 Monaten,
• ein sehr schwerer Schlaganfall mit einem NIHSS größer 25,
• ein im CT demarkierter Infarkt,
• eine Hypertonie mit Werten über 185 mmHg systolisch,
• oder eine schwere Operation in den letzten 3 Monaten

eine Kontraindikation für eine Lyse dar.

Darüber hinaus existieren Verfahren zur intraarteriellen Lysetherapie sowie mechanischen Rekanalisation mittels Thrombektomie-Devices. Lyseverfahren sind bei einem Zeitintervall > 4.5h nicht zugelassen. Verschlüsse der A. basilaris können bis zu 12h nach Symptombeginn mittels intraarteriellen oder mechanischen Rekanalisierungsverfahren allein oder kombiniert durchgeführt werden. Sollten intraarterielle Verfahren in Krankenhäusern nicht verfügbar sein, so sind bridging-Konzepte mit Lysetherapie in reduzierter Dosis mit nachfolgendem Transport in spezialisierte Zentren etabliert [4]. Ist das Zeitfenster des Symptombeginns unklar, so kann in Einzelfällen versucht werden mittels des Diffusions-/Perfusions-Mismatches im MRT das Zeitfenster einzugrenzen. Die weitere Therapie und Überwachung des Schlaganfallpatienten erfolgt im Idealfall auf einer stroke unit. Ein Zielblutdruck von systolisch 180 bis 220 mmHg sollte bei Patienten mit arterieller Hypertonie angestrebt werden, sofern internistisch vertretbar [11]. Für Patienten ohne Hypertonus sollten Werte von systolisch 160 bis 180 mmHg erreicht werden. Nach erfolgter Lysetherapie sollte der systolische Blutdruck unter 160 mmHg gehalten werden, um die Gefahr intrakranieller Blutungen zu minimieren. Zur Blutdrucksenkung können beispielsweise Urapidil oder Clonidin [3] verwendet werden. Hypotone Blutdruckwerte können zunächst mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen therapiert werden. Sind diese nicht ausreichend, so ist eine Katecholamingabe indiziert. Darüber hinaus beinhalten Basismaßnahmen die Vermeidung von Hyperthermie über 37.5°C, Hyperglykämie oder Hypoglykämie, ein Atemwegsmanagement mit Vermeidung von Aspiration sowie das Sicherstellen einer ausreichenden Oxygenierung.

Die Sekundärprophylaxe ischämischer und hämorrhagischer Läsionen ist grundlegend verschieden. Acetylsalicylsäure sollte innerhalb von 48h nach ischämischem Ereignis in einer Dosis von 100mg zur Prävention von vaskulären Ereignissen gegeben werden, sofern keine Indikation für eine Antikoagulation besteht. Liegt ätiologisch ein Vorhofflimmern vor, so sollte 7-14 Tage nach dem Hirninfarkt eine orale Antikoagulation erfolgen. Thrombozytenfunktionshemmer sollten nur bis dahin gegeben werden. Eine sofortige Antikoagulation sollte wegen der erhöhten Einblutungsgefahr akut nicht durchgeführt werden. Neuere Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban werden auf Grund des Nutzen-Risiko-Profils gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt. Als relevanter modifizierbarer Risikofaktor hat die Behandlung einer arteriellen Hypertonie hohe Relevanz. Der Blutdruck sollte unter 140 zu 90 mmHg langfristig gesenkt werden. Darüber hinaus wird bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall eine LDL-Cholesterinwert unter 100 mg/dl mittels Statintherapie angestrebt.